[Lesen] «Nocebophänomene in der Medizin»

Eine Übersichtsarbeit über Nocebophänomene* in der Medizin im Deutschen Ärzteblatt.

*Nocebo: «Noceboeffekte sind Beschwerden, die unter einer Scheinbehandlung und/oder durch Suggestion negativer Erwartungen entstehen.»

Auszüge:

«Ärzte befinden sich in dem ethischen Dilemma zwischen der Pflicht, den Patienten über mögliche Nebenwirkungen einer Behandlung zu informieren und der Pflicht, die Risiken eines medizinischen Eingriffs für den Patienten zu minimieren, das heißt auch die Induktion von Noceboeffekten durch eine Aufklärung zu vermeiden. Mögliche Strategien der Lösung dieses Dilemmas sind die Fokussierung auf die Verträglichkeit von Maßnahmen sowie das durch den Patienten erlaubte Verschweigen von unerwünschten Wirkungen im Aufklärungsgespräch. Ein Kommunikationstraining während des Medizinstudiums und in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung ist sinnvoll, um die „Macht der Worte“ des Arztes zum Nutzen des Patienten einzusetzen und Schaden von ihm abzuwenden.»

«Ethische Implikationen und Dilemma des Aufklärungsgesprächs

Ärzte sind einerseits verpflichtet, den Patienten über eine Behandlung und ihre möglichen Nebenwirkungen zu informieren, damit er eine informierte Entscheidung über medizinische Behandlungsoptionen treffen kann (e25). Andererseits obliegt es dem Arzt, die Risiken eines medizinischen Eingriffs für den Patienten zu minimieren, inklusive der Risiken einer Aufklärung (25). Die referierten Studien zeigen jedoch, dass Noceboantworten durch ein Aufklärungsgespräch induziert werden können.

Folgende Lösungsstrategien werden vorgeschlagen, um das Dilemma zu reduzieren:

Fokussieren auf Verträglichkeit im Aufklärungsgespräch: Die Information über die Häufigkeit möglicher Nebenwirkungen kann positiv („Die meisten Patienten vertragen die Maßnahme sehr gut“) oder negativ („5 % der Patienten berichten über […] Nebenwirkung“) formuliert werden (4). Eine Studie zu Aufklärungsstrategien bei der Influenzaimpfung zeigte, dass Geimpfte weniger Nebenwirkungen nach der Impfung angaben, wenn die Anzahl der Personen, die die Impfung gut vertragen, im Aufklärungsgespräch genannt wurde, als Personen, denen die Anzahl der Personen mit unerwünschten Wirkungen der Impfung berichtet wurde (e26).

Erlaubtes Verschweigen: Bei diesem Ansatz wird der Patient vor der Verschreibung eines Medikamentes gefragt, ob er damit einverstanden ist, keine Informationen über milde und/oder passagere Nebenwirkungen des Medikamentes zu erhalten. Über mögliche schwerwiegende und/oder irreversible Nebenwirkungen muss der Patient jedoch aufgeklärt werden (5). Zitat: „Eine relativ geringe Zahl von Patienten erfährt lästige, aber ungefährliche Nebenwirkungen der Behandlung. Aus der Forschung weiß man, dass Patienten, die über diese Art von Nebenwirkungen informiert werden, häufiger diese Nebenwirkungen erleben als Patienten, die nicht über diese Nebenwirlungen aufgeklärt wurden; Möchten Sie, dass ich Sie über diese Nebenwirkungen aufkläre oder nicht“? (5)

Um die Autonomie und Präferenzen des Patienten zu respektieren, kann dem Patienten eine Liste von möglichen Nebenwirkungen ausgehändigt werden. Der Patient kann entscheiden, über welche Art von Nebenwirkungen er auf jeden Fall aufgeklärt werden will und für welche er auf eine Aufklärung verzichtet (e27).

Patientenedukation: Eine systematische Übersichtsarbeit (4 Studien, 400 Patienten) zeigte, dass die Schulung von Patienten mit chronischen Schmerzen durch einen Apotheker – zum Beipspiel in Form von allgemeiner Informationen über eine medikamentöse und nichtmedikamentöse Schmerztherapie oder über die Erfassung von und Beratung bei möglichen Nebenwirkungen von Medikamenten – die Anzahl der unerwünschten Wirkungen von Medikamenten von 4,6 auf 1,6 (95-%-Konfidenzintervall der Differenz 0,7–5,3) reduzierte (e28).

 

Ausblick

Kommunikationstraining mit Schauspieler-Patienten oder Rollenspiele im Medizinstudium und Curricula der psychosomatischen Grundversorgung vermitteln die Fähigkeit, die „Macht“ der Worte des Arztes gezielt und hilfreich für den Patienten zu nutzen (e29, e30). Die Fertigkeit, positive Suggestionen zu geben und negative zu vermeiden, sollte auch in der Pflegeausbildung vermehrt berücksichtigt werden.

Die Empfehlungen der Bundesärztekammer zur Patientenaufklärung aus dem Jahr 1990 (e25) müssen dringend diskutiert und aktualisiert werden. Dazu zählt zum Beispiel die Frage, ob ein Recht auf Nichtwissen vom Patienten bezüglich Komplikationen und Nebenwirkungen medizinischer Maßnahmen ausgedrückt werden darf und vom Arzt respektiert werden muss. Weiterhin ist zu diskutieren, ob die durch gesetzliche Verpflichtungen bedingte ausführliche Information über mögliche Komplikationen von medizinischen Behandlungen – zum Beispiel in Beipackzetteln oder mehrseitigen Aufklärungs- und Einverständniserklärungen – einige Patienten kognitiv überfordert und verunsichert.» [Auszüge aus Deutsches Ärzteblatt: Nocebophänomene in der Medizin: Bedeutung im klinischen Alltag (29.06.2012)]